پیـشــنــهاد بیمــه هـای عمـر انفـــرادی
صفحه 1 از 6
پیـشــنــهاد بیمــه هـای عمـر انفـــرادی
مشخصات بیمه گذار
*
= فیلد اجباری
اشخاص حقیقی
اشخاص حقوقی
نام:
*
نام بیمه گذار
نام خانوادگی:
*
نام خانوادگی بیمه گذار
شماره شناسنامه:
*
شماره شناسنامه بیمه گذار، توجه فقط رقم ها وارد شود. مثال:00130011
کدملی:
*
کدملی بیمه گذار، توجه ده رقم بدون خط تیره وارد شود.مثال:1751234567
نام پدر:
*
نام پدر بیمه گذار
تاریخ تولد:
*
فروردین
اردیبهشت
خرداد
تیر
مرداد
شهریور
مهر
آبان
آذر
دی
بهمن
اسفند
تاریخ تولد بیمه گذار، توجه به صورت روز دو رقم ، انتخاب ماه، چهار رقم سال مثال:01 ، تیر،1347
محل تولد:
*
محل تولد بیمه گذار
شغل:
*
شغل یا حرفه بیمه گذار،مثال:کارشناس فروش شرکت ...
تلفن:
*
تلفن تماس بیمه گذار
نشانی:
*
نشانی ، مثال:تهران خیابان ولیعصر بالاتر از میدان ونک کوچه برادران شریفی پلاک 44